在以往的文章中我们简单介绍了商业医疗保险中的定额给付类险种,这类险种的特点是它的保险金给付是针对保险事故本身,只要发生保险事故都可以由此获得约定金额的保险金。本次专题我们要了解的险种则不同,是针对治疗所发生的医疗费用进行补偿,由于申请保险金的方式类似于我们以往公费医疗时报销医药费,所以我们把这类险种叫做费用报销类。
笔者在编写本专题的时候对市场上的医疗费用险进行了大概的了解,发现单纯针对医疗费用进行补偿的险种已经寥寥无几,大部分险种都在包含这部分责任的基础上引入了其他责任比如每日的住院津贴。为了保持本专题的连贯性,我们还是只对只含有或大部分责任属于费用报销的险种进行简单说明。
费用报销类险种是指保险公司按被保险人的医药费用或住院费用等实际医疗支出的一定比例给付保险金,也就是针对被保险人医疗费用的支出进行补偿。被保险人的经济损失在先,保险公司的补偿在后,从这个角度来说,费用保险类险种的性质比较接近于财产保险,同样要受补偿原则的约束--投保人或被保险人不能因此而受益。不管你是否拥有社会保险或在几家保险公司同时投保,患病治疗后不可能得到超出自己费用支出的回报。不管是社会保险还是商业保险,纳入保险责任的医疗费用都以国家规定的公费医疗保险范围为准,即使你的支出完全都属这一范围,那么根据补偿原则,你获得回报的最理想情况的是收回全部医疗费用支出。
在费用报销类险种的保险责任中,保险公司把导致发生医疗费用事故的原因分为两类,即由于意外事故和由于疾病,把医疗费用的产生也分为两类,即不作划分的医疗费用(含门诊、急诊和住院)和专指住院的医疗费用,在了解险种时应注意责任中到底包括什么事故以及可以进行补偿的费用范围。一般来说,险种条款中约定对不作划分的医疗费用进行按比例补偿的,发生费用的原因只包括意外事故,这类险种通常叫做某某意外伤害医疗保险;而承诺对住院医疗费用进行补偿的险种,其责任往往包括由于意外事故和疾病,这类险种则通常叫做某某住院医疗保险。含有疾病医疗费用责任的险种在初次投保时都会有所谓的"等待期",在等待期内住院发生的费用,保险公司是不予赔付的,等待期长短各公司各险种都有可能不同,这也是投保时应该注意了解的事项之一。
由于我国现行医疗体制的某些不可避免的弱点,尽管市场对医疗费用险种的需求非常旺盛,保险公司在设计和推出这类险种时也比较谨慎,采取多种方式来控制风险,以免造成过大的损失。这也就是为什么费用报销类险种一般都是附加险,而且都是按发生费用的一定比例比如说80%来给付保险金的,被保险人获得更多保险金的同时自己负担的费用也等比例增加了,于是避免过多的医疗费用发生成了被保险人和保险公司共同的愿望。