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证件号码 |
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证件类型 |
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照片 | |||||||
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
年 月 日 | ||||||
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民族 |
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文化程度 |
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毕业院校 |
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现居住地址 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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现工作单位 |
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报考科目 |
（1）保险原理与实务 □ | ||||||||||
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（2）保险经纪实务 □ | |||||||||||
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（3）保险公估实务 □ | |||||||||||
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有关事项
说明 |
（一） 被判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪除外）
有（ ）无( )
（二） 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年
有（ ）无( )
（三） 被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。
有（ ）无( ) | ||||||||||
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本人声明 |
本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。
申请人（签名）：
年 月 日 | ||||||||||
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考点审核意见 |
签字（盖章）
年 月 日 | ||||||||||
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2006-7-26
