投保标的项目

以何种价值投保

保险金额(元)

费率(‰)

保险费(元)

险

标的

总保险金额(大写)                         (小写)

附加险

总保险费(大写)                         (小写)

特别声明：发生保险事故时，被保险人未按约定交付保险费，本公司不负赔偿责任。

保险责任期限自    年 月 日零时起至    年 月 日二十四时止

特别约定

被保险人地址：        保险人：________保险有限公司(盖章)

    电 话：                    地 址：

    邮政编码：                 邮 码：

    行 业：                    电 话：

    所有制：                   传 真：

共    个地址：